中国是胃癌大国，全世界近一半的胃癌病人在中国。2015 年，全国有 679100 例新发胃癌病例，其中死亡为 498000 例，都排在各种癌症的第 2 位，分别占到癌症总例数的 16% 和 18%。胃癌是我们身边挥之不去的阴影。

完全随机的弥漫型胃癌

那么胃癌的发生有没有随机的部分？有！少部分胃癌的发生，是基因 CDH1 突变、等位基因失衡或基因转录沉默而发生双等位基因失活，导致由 CDH1 基因编码的 E-钙黏着蛋白表达缺失，从而造成关键的上皮细胞连接及排列失序，最终导致胃癌。这些称之为弥漫型胃癌

弥漫型胃癌有的是遗传因素的基因突变携带，有的完全是随机突变。弥漫型胃癌大多发病年龄小，女性多过男性，发现时通常已转移，预后很差。我们在很多新闻报道中看到的年纪轻轻就患上胃癌的例子，都是这种弥漫型胃癌，跟「烧烤」、「泡面」这些都没有关系，从某种程度上说，就是运气不好。除了对那些可能有遗传家族史的 CDH1 基因突变进行检查确认，并预防性的进行全胃切除，可能我们真的什么也做不了。
 

有迹可循的肠型胃癌

好在弥漫型胃癌只占少数，剩下的大多数是肠型胃癌。肠型胃癌的发生，很大程度上是被后天的各种环境因素所影响的，这也是我们可以预防、早发现胃癌的基础。

肠型胃癌发生，可以简单概括为幽门螺杆菌感染之后，经过漫长的潜伏期，在各种环境危险因素的促进影响下，经过一系列事件呈「级联反应」模式，顺序的经过慢性活动性非萎缩性胃炎，到多灶性萎缩性胃炎，到肠上皮化生(从完全型进展为不完全型)，再到异型增生，最后到肠型胃癌的稳步进展过程，也即是 Correa 级联反应。

这个漫长的潜伏期通常在 40 年以上。而整个的稳步进展过程中，也有可能会短暂的退回到上一步。至于重要的环境危险因素，目前认为主要包括：家族易感性、肥胖、高盐和腌制食物、亚硝胺化合物、吸烟、EB 病毒、胃部手术史、胃息肉等。

上面提到的非萎缩、萎缩、肠上皮化生，都是我们常常会在胃镜报告中看到的结果，既然都是胃癌发生路上的步骤，那具体应该如何来解读呢？

不是第一步的第一步：非萎缩性胃炎

之所以不把非萎缩性胃炎作为第一步，是因为虽然幽门螺杆菌感染并定植在胃黏膜以后，非萎缩性胃炎是首先发生的变化，但是跟一般人群比较的话，只是非萎缩性胃炎，并不增加胃癌发生的风险。国内的胃镜诊断，通常也有扩大化的趋势，基本都统一做「非萎缩性胃炎」诊断。所以当看到这一诊断时，起码先不用有多余的肿瘤担心。

第一步：萎缩性胃炎

萎缩性胃炎的特征是原有的胃腺呈多灶性丢失，包括胃窦部分泌黏液的腺体及胃体部的壁细胞和主细胞。尽管也存在一些争议，但萎缩性胃炎通常被认为是整个胃癌级联反应开始的第一步，从这时开始就被叫做「癌前病变」。诊断萎缩性胃炎最好多点活检病理明确，不要以单点的活检为依据。

值得注意的是，胃腺体的萎缩，带来的是正常胃分泌物的减少，从而导致胃蛋白酶原Ⅰ的水平下降。胃蛋白酶原标志物可在血清中测定，也就可以被间接用作胃黏膜萎缩和胃癌风险判断的指标。

第二步：肠上皮化生

当胃黏膜发生多灶性萎缩之后，还可能出现肠型腺体替代胃腺体，这就被称为肠上皮化生。肠化最早出现在胃窦、胃体交界处，逐渐向胃窦胃体扩张，肠化范围越大，癌变的风险就越高。

另外，最早出现的肠化类似于小肠腺体，被称为完全型肠上皮化生。更高级别病变的表型更加类似于结肠黏膜，被称为不完全型化生。与完全型化生相比，不完全型化生更接近胃癌。所以当化生非常广泛，或者是不完全型化生出现时，密切的胃镜监测随访就显得尤为重要。

第三步：异型增生

也叫上皮内瘤变或者不典型增生。这一时期开始，细胞就已经有些肿瘤的表现了，但是还很局限。根据结构不规则的程度，又可以分为低级别异型增生和高级别异型增生（日本的诊断体系里，高级别已经被直接归为早期胃癌）。其中低级别异型增生进展为癌的概率为 0~23%，高级别异型增生的这个概率是 60~85%。因此，对于低级别可以继续严密的胃镜监测，高级别就要进行预防性的胃镜下治疗了。

第四步：胃癌

这也是最后一步。到了这一步，也有发现早晚区别，根据肿瘤浸润深度的不同分为早期胃癌和进展期胃癌，分别施以不同的治疗。

虽然搞清楚了具体肠型胃癌发生的步骤，但我们没有搞清楚的事情也有很多。
 

我们知道幽门螺杆菌的感染，是整个肠型胃癌开端的关键。但是确切的启动机制仍不明确。包括不同幽门螺杆菌菌株的不同、跟蛋白表达相关的毒力不同、基因变异的累积、蛋白信号通路的传导都有不明确的地方。这也就影响了我们制定相应的杀菌政策。

尽管有研究表明根除幽门螺杆菌可作为预防胃癌的一种手段，可以使被感染者的癌前病变(胃萎缩、肠上皮化生和异型增生)退化或阻止其进展。但大部分研究局限于胃癌高危人群。在普通人群发生癌前病变之前根除幽门螺杆菌是不是有效，目前数据还很少。所以综合而言，还是推荐在胃癌高危人群中，对幽门螺杆菌进行筛查并治疗。