据WHO统计，全世界癌症患者伴有疼痛的比例占30％-50％，晚期患者为60％-90％的癌症患者伴有不同程度的疼痛。
疼痛不仅会影响患者的情绪，还会对其饮食、睡眠造成不良影响。使得癌症病人身心都处于不愉快的状态。
本文结合中华医学会疼痛学分会发布的《顽固性癌痛的药物治疗》、上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会发布的《癌症疼痛诊疗上海专家共识（2017年版）》、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会发布的《难治性癌痛专家共识（2017年版）》等共识，解答了部分在癌痛治疗过程中常见的问题，仅供大家参考。
Q1：什么是三阶梯止痛原则？
三阶梯止痛原则是指止痛药物的选择应根据据疼痛程度由弱到强按顺序提高。
第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类（非甾类抗炎药）加减辅助止痛药。非阿片类药物主要包括阿司匹林、扑热息痛等。
第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。 弱阿片类药物包括可待因、曲马多等。
（第一、二阶梯药物在使用时，镇痛作用有“天花板效应”，即一定的剂量后，增量不能增效；第三阶梯代表药物没有“天花板效应”。）
第三阶梯重度疼痛给予阿片类药物加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。阿片类药物主要包括吗啡、羟考酮、芬太尼等。
在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。
Q2：癌痛治疗5个主要原则是什么？
口服给药、按时给药（而不是疼痛时才给药） 、按三阶梯原则给药、用药个体化（用药剂量个体化，以无痛为目的，不应对药量限制过严）、严密观察用药后的变化并及时调整药物剂量。
Q3:吗啡、美施康定、奥施康定、芬太尼等阿片类镇痛药分别有什么特点？
1）吗啡
吗啡缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越的药物。
缓释片为路泰(30mg/片)，控释片为美施康定(30mg/片)，均为长效剂型，每12小时给药一次。
对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等不能口服患者，美施康定还能直肠给药。
2）美施康定(硫酸吗啡缓释片)
美施康定对持续缓解癌痛、减少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具有重要意义。
常规初始剂量为每12小时30mg。
观察1－2天疼痛无缓解时可根据需要进行个体剂量滴定，每24小时一次，每次按30-50%剂量逐渐递增，直到疼痛缓解。
滴定的维持剂量是其能完全控制疼痛达12小时的剂量。
3）奥施康定(羟考酮控释片)
羟考酮没有天花板效应（副作用能承受的情况下，剂量不封顶），是速效＋长效的完美结合。
克服了普通控释药物达峰时间长，起效较慢的缺点。能够长久维持有效、平稳的血药浓度。
奥施康定口服生物利用度为60%-87%，镇痛强度是吗啡的2倍。
一般起始10mg q12h 口服，用药1.6～2天内可达稳态血药浓度，如疼痛控制则维持服用。
38%的羟考酮即刻释放快速吸收迅速镇痛（1小时以内），62%的羟考酮缓慢释放慢速吸收持续镇痛（12小时）。
4）芬太尼缓释透皮贴剂
芬太尼镇痛强度约为吗啡的75-100倍，盐酸哌替啶的1000倍。无封顶效应。
芬太尼通过外贴皮肤独特的给药方式来稳定释放芬太尼入血，72小时绝对生物利用度为92%。
在首次使用贴剂后6—12小时，逐步开始出现镇痛作用，一般24小时达最高浓度，且在整个72小时期间保持稳定。
适于进食困难、严重恶心呕吐或便秘的癌症疼痛患者。
Q4：三阶梯止痛效果不佳怎么办？
1）改变给药途径
对于无法经口服给药的患者，可以改成经口腔粘膜、鼻粘膜、直肠粘膜和经皮肤给药，皮下或肌肉注射给药，静脉或椎管内给药等。
2）病人自控镇痛
病人自控镇痛（PCA）是通过一个特殊的注射泵在持续给药的基础上，病人可以根据疼痛感受自行追加药量，达到有效镇痛；给药的途径包括静脉、皮下、硬膜外腔或神经鞘内。
医生根据病人的情况，决定药物浓度，设定PCA泵的负荷剂量和持续剂量，设定冲击量和锁定时间；病人根据疼痛感受，按压给药的旋钮，追加给药，达到有效镇痛。
3）阿片类药物轮换
虑更换另一种制剂，其主要目的是增加药物的镇痛效果，减少药物的副作用。
一般来说，对一种阿片类药物耐受，经过更换其他药物后，再应用该药物仍然会有镇痛效果。更换新的药物需要按照等效剂量重新滴定；应用一段时间后，还可以再更换其他药物，此过程为阿片类药物轮换。
另外，如果伴有以下类型的癌痛应该注意：
癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物。
以阿片类药物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物为首选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。
骨转移性癌痛可以使用姑息性放疗和微创介入治疗。阿片类药物、非甾体类药物、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。
爆发性癌痛主要药物是速释吗啡片，建议为每日阿片类药物总量的10%-20%。如果24 h爆发痛次数>3次，需增加背景止痛药物剂量。
Q5：一种阿片类药止不住痛，可以两种阿片类镇痛药联用吗？
《癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)》建议，由于证据不足，两种阿片类药物联用在指南中不作推荐。
Q6：辅助镇痛药有哪些？
辅助镇痛药物是指能减少阿片类不良反应或增加阿片类药物的镇痛疗效的药物，常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。
主要包括抗惊厥类药物(加巴喷丁、普瑞巴林等)、抗抑郁类药物（如阿米替林、度洛西丁等）、糖皮质激素（如地塞米松）、双膦酸盐和局部麻醉药等。
Q7：打针来得快，止痛效果好？
针剂类止痛药注射后起效快、作用强，在人体内很快达到很高的血药浓度，患者很快会再次出现疼痛感。
但是使用缓释制剂可以长时间维持身体内有效的血药浓度，达到持续镇痛的效果。
因此，慢性疼痛推荐控缓释制剂作为基础镇痛药物。
Q8：为了避免吃药太多，副作用大，可以不疼先不吃药，疼的时候再吃药吗？
一种止痛药能够控制患者的疼痛，那么无论当时是否疼痛，都应该按时服药，这样可以保证在上一次药物的药效消失之前又给予下一次药物，使血液内的药物浓度一直维持在有效范围。
Q9：白天疼得轻一点，少吃点药，晚上疼得厉害，再多吃一些。
阿片类药物无理想的标准用药剂量，根据患者病情使用足够剂量的药物，使疼痛得到缓解。所以是可以的。
Q10：服用缓释片，12小时一次，但是不到时间就开始疼了，是不是改为8小时一次？
在疼痛治疗过程中，需要动态评估疼痛，及时调整药物剂量。
如果用药剂量不足，会导致镇痛时间不足12小时，这是镇痛时间缩短的主要原因，这种情况下需要增加服药剂量，而不是增加给药频率。
癌痛是肿瘤治疗的重要环节，掌握正确的镇痛药使用方式，多数癌痛都能得到有效的控制。
